Место штампа службы В Государственную жилищную
"одного окна" инспекцию города Москвы
Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме и жилом доме
1. От _____________________________________________________________________
(указывается собственник (собственники) помещения либо иное лицо
___________________________________________________________________________
(лица), которому помещение передано в пользование в силу закона
___________________________________________________________________________
либо договора. Для физических лиц указывается: фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем
___________________________________________________________________________
выдан), место жительства, номер телефона, для представителя физического
___________________________________________________________________________
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
___________________________________________________________________________
доверенности, которая прилагается к заявлению.
___________________________________________________________________________
Для юридических лиц указывается:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, ИНН, организационно-правовая форма, адрес места
___________________________________________________________________________
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
___________________________________________________________________________
уполномоченного представлять интересы юридического лица,
___________________________________________________________________________
с указанием реквизита документа, удостоверяющего эти правомочия
___________________________________________________________________________
и прилагаемого к заявлению)
Место нахождения помещения: город Москва,
____________________________________,
административный округ города Москвы
ул. (пер.)__________________________, дом ____, корп. ______,
стр. _______, квартира ___________, помещение N _________,
подъезд _______, этаж ________
Собственник (собственники) жилого (нежилого) помещения:
___________________________________________________________________________
2. Прошу разрешить ________________________________________________________
(переустройство и (или) перепланировку помещений;
___________________________________________________________________________
переустройство и (или) перепланировку помещений, связанных
___________________________________________________________________________
с передачей в пользование части общего имущества, согласовать
___________________________________________________________________________
ранее выполненное переустройство и (или) перепланировку помещения
___________________________________________________________________________
- нужное указать) помещения, занимаемого на основании
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора - нужное указать)
согласно __________________________________________________________________
(проекту либо типовому проекту - нужное указать)
3. Обязуюсь:
3.1. Производить работы в соответствии с проектом (проектной
документацией).
3.2. Обеспечить доступ к месту проведения работ должностных лиц
Мосжилинспекции.
3.3. Осуществить работы в установленные сроки.
К заявлению прилагаю документы, перечень которых приведен в приложении
к настоящему Заявлению.
4. Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" __________ 20__ г. N _____
(при необходимости)
|
N |
Фамилия, имя, |
Документ, |
Подпись |
Отметка о нотариальном |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<**> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
5. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственных услуг.
5.1. Срок действия согласия на обработку персональных данных: период оказания государственных услуг.
5.2. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления оператору письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента получения указанного отзыва.
Подпись ______________________________________
Дата __________ (расшифровка подписи)
Подпись лица (лиц), подавшего (подавших) заявление:
"___" ________ 20__ г. _______________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" ________ 20__ г. _______________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"___" ________ 20__ г. _______________ __________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
6. Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
7. Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
8. Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе;
направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).
Подпись _____________________________
_______________ (расшифровка подписи)
Дата __________
Отзывы
Оставить отзыв